【关键词】 病历书写；医疗纠纷
摘要： 病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。然而目前病历中普遍存在着一些书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历书写质量，防范医疗纠纷的发生。
关键词： 病历书写；医疗纠纷
目前，医疗纠纷已经成为一个全球化问题，在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。尤其是2001年12月21日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：医疗机构在医疗损害赔偿案件中对医疗行为没有过错和医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任，加之2002年4月4日《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。医疗纠纷对于医疗卫生从业人员已经成为一个不可回避的问题。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。这使得病历资料从神秘的幕后走向了司法部门的前台，一些病历书写缺陷因此而暴露，为医疗纠纷埋下了隐患。因此，必须加强病历书写质量，以增强医院和医务工作者的自身保护意识。
1 病历书写存在的主要问题
1.1 病历书写缺乏真实性和准确性 病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻辑性差，经不起推敲，容易产生歧义，倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据。
1.2 病历书写不及时 有些医护人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗，不重视病历书写，认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴，尽心竭力，对于抢救记录却不能及时书写，对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性，极易引起医疗纠纷。
1.3 病历内容不完整
1.3.1 缺少手术记录单 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。
1.3.2 缺少实验室检查记录单 输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是CT，可病历中却无CT报告单等，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。
1.3.3 缺少医患沟通记录单 部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属交待病情，却没有危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。
2 防范措施
病案是证明力极强的正式医疗文书，是临床医生对患者进行医学干预的依据［1］。由于临床医疗的复杂性和不确定性（风险性）以及医学科学的有限性，并非所有的医疗行为都能尽如人意，以上问题的存在致使一旦发生医疗纠纷，即使医务人员在疾病诊断和治疗过程中没有过失，也有可能在医疗纠纷处理和事故鉴定时处于被动地位，承担败诉的法律责任及医疗赔偿责任。那么如何提高病历书写质量，避免不必要的医疗纠纷呢？
2.1 提高医务人员的法律意识 首先要加大病案法律地位的宣传力度，转变观念，增强法律意识，增强自我防范和自我保护意识。医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度，并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论，从中吸取经验教训，做到警钟长鸣。各级医务人员不仅要知法、懂法，更要遵纪守法，必须明确真实、完整、及时书写病历并保证病历的整洁、完整与安全是每一位医务人员应尽的法律义务。通过各种培训和教育活动，要使医务人员充分认识到依法写好病历的重要作用，真正懂得对患者的医疗行为，不仅是医学科学行为，更是一种法律行为，稍有不慎，医疗机构和医务人员就要承担相应的法律责任。
2.2 不断加强病历质量管理 彻底改变病历质量终末控制模式，实行病历质量全程监控。病历质量不能只靠哪一个人，而是要树立集体观念，靠集体协作。抓病历质量要从病历建立的源头抓起，抓流程质量管理，抓环节质量管理，让科主任严把环节质量关，切勿到终末生米已做成熟饭时再行补救，那时的任何涂改都将导致病历失真，使病历法律效用降低甚至失效。要在病历流经的各部门建立相应的病案管理职责，并在病历流转中建立必要的签收、移交、清点制度，责任到人，杜绝病历资料在流程上的缺漏和丢失。同时病案管理人员应对每一份入库病历认真核查，确保入库病历内容完整、整理装订编码准确无误、无任何破损及不整洁，以保证病历的真实有效，提高病历的质量内涵。除完善病历质量控制体系建设外，还应建立相应奖惩机制，与经济挂钩，通过定期举办病案展览等活动，评出优秀病案，总结经验，以点带面。对于欠佳病案找出问题，分析原因，对今后的病案书写起到借鉴和指导作用。
2.3 正确使用签字制度，确保医疗文书签字的法律效力 （1）在病历书写中任何情况下都严禁代替签字或模仿签字，该哪位医师签字必须由其亲笔签名，切不可因病历归档的时效性等原因由其他医师代替；各种医疗同意书必须在患者就诊当时由患者本人或患者的委托代理人亲笔签名，切不可在病人出院后为了保证病历的完整性要求而由他人代签。（2）病历中18周岁以下（16周岁以上以自己的收入为生活来源者除外）患者签字无效，就医过程中如需签字必须由其法定监护人进行。（3）患者拒绝合理医疗时，除在病程记录中注明外还必须由患者或委托代理人签字。（4）抢救记录由住院医师和参与抢救的上级医师双签字，猝死病人必须有两个医生在场同时签字。（5）紧急避险（如紧急情况下做心脏按压、气管切开）不用签字，但紧急情况下改变手术方案的必须做好手术记录，术后要告知病人并让其签字。（6）有些病人可能会因为涉及保险报销等问题而隐瞒事实，造成误诊（如非典），因此现病史、既往史和家族史写完后最好让病人在下方签字。（7）实验性临床医疗必须征得患者本人及其家属同意并由患者本人或委托代理人签字。
2.4 认真学习病历书写基本规范并严格遵照执行
2.4.1 注意病历书写的时效性 《病历书写基本规范（试行）》中规定：入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录应当于患者入（出）院或死亡后24h内完成；主治医师查房应在患者入院48h内完成；首次病程应在患者入院8h内完成；抢救记录必须在抢救后6h内完成［1］。这些有特殊时限性要求的规定医师必须严格遵照执行，如果不及时书写，只靠事后凭印象补记，势必会出现遗漏，使病历的证据价值大打折扣。
2.4.2 严格遵守病历书写规则 病案是有效的法律证据，为了严肃起见，医护人员在书写时应严格遵守各种规则。病历书写必须保证字迹清楚、整洁，不能使用草书或随意自造简体字，标点符号要规范，以免出现理解上的偏差。不得随意剪贴、挖补、涂改，凡修改和补充之处，必须签名并注明修改时间，而且要保持原记录清晰可辨。
总之，新时期一个优秀的医务工作者不仅要有高超的医疗技术，更要有强烈的法律意识，必须根除过去那种重干轻写的思想。在当前这个法制时代，我们只有依法行医并按照法律法规的要求做好各种医疗文件的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。
参考文献
1 刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证.北京：华夏出版社，2002：92-103.
北京市房山区第一医院病案室，北京 102400
