全国人大常委会委员、全国人大教科文卫委员会副主任委员 任茂东
全国人大常委会于2009年12月２６日表决通过的《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任作出了新的规定，这在我国医疗侵权法律发展史上具有里程碑意义。这些规定为医疗机构和相关人员依法行医、依法解决纷争、依法维权提供了法律依据，对于建立和完善医疗侵权法律制度将起到积极作用。为了由表及里弄懂侵权责任法关于医疗损害责任的规定，推进法律的实施，本文就医疗损害责任规定中的几个问题作简要分析。
第一、体现了在民事法律关系中主体地位平等的特征
新制订的侵权责任法当中，用专章11条规定了医疗损害责任。这一章总的指导思想，体现了既要保护患者的合法权益，同时亦要保护医疗机构及其医务人员的合法权益，凸显了各方面利益关系的合理平衡，体现了民事法律关系主体地位平等的特征。在当前医患纠纷案件呈现多发状态，医患关系面临诸多冲突的现状之下，这样的规定不仅有利于公平合理地解决医患纠纷，及时化解医患矛盾，还将有利于医学科学的发展。
第二、明确了医疗损害侵权的基本归责原则
侵权民事责任是指民事主体因实施侵权行为而应承但的民事法律后果。通常可以认为，侵权行为要承担侵权责任，至少要具备行为过错、损害结果、侵权行为与损害结果之间的因果关系这三个基本要件。其中非常重要的一点，就是要考量侵权行为人的过错。此即近现代民事侵权行为归责的基本原则—过错责任原则。当然，随着工业化的高速发展，现代科技的普遍使用，民事侵权事故频发，损害至重，且过错的举证极为困难。因此，过错责任原则逐渐客观化，直至发展出无过错责任原则，与传统的过错责任原则鼎立。
目前，在医疗行为引起的侵权诉讼活动中，举证责任的分担是依据2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定。即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 。”换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。实行因果关系推定，这就意味着在因果关系的要件上不必由受害人举证证明，而由法官实行推定。原告只要证明自己在医院就医期间受到损害，那就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。法官实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与原告的损害结果之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。如果证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；不能证明的话，那么因果关系推定成立。实行过错责任推定，原告不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果被告的医疗机构主张自己无过错，则必须自己举证说明。如果言之凿凿，证明成立的话，免除其责任；不能证明的，则过错推定成立。
那么，在我国的侵权责任法中，医疗损害责任应采何种归责原则呢？新制定的侵权责任法第54条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定表明，在确定医疗机构承担民事赔偿责任上，与侵权责任法中产品责任的第41条、环境污染责任的第65条，明显采用了不同的归责原则，体现的是过错责任原则。那么，在举证责任上，就应体现“谁主张，谁举证”的举证责任分担的基本原则。这一原则源于罗马法，是举证责任分担最古老的公式，这也符合现代法学关于权利义务相一致的原理。侵权责任法54条的规定，采用过错责任原则处理医疗事故，既可以依法追究有关侵权者的责任，保护受害方的合法权益，又可以维护医疗机构及医务人员的合法权益。
当然，医疗活动作为一种特殊的需要专业培训和实践的诊疗行为，其中医患双方的信息是不对称的。因此，在医疗损害侵权中，各国都通过侵权责任的实体性或程序性规定，对过错责任原则的适用加以限制、变通和发展。新制定的侵权责任法的第55条、第57条、第58条以及第59条的规定，即属此类。
第三、规定了患者的知情同意权
侵权责任法第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。这条规定首次以法律的形式明确了医务人员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。
根据该条规定，可以引申以下几点：（1）医务人员在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务；但是（2）在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同意；（3）如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任；（4）在已造成患者损害的情况下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任；因为（5）在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能阻却其侵权责任的承担。
这里需要提及的是，患者知情同意权出现于20世纪，主要是基于尊重患者自主权的理念。这种理念在政策和法律的制度化过程中，保护医务人员的同时，必然扩大了医生的传统法律责任，因而在现实操作中容易被异化，反而加剧了医患矛盾。现代社会的医患关系本应是一种伙伴关系：病人是医疗行为最终的决定者，医生的职能是向病人解释疾病情况。医务人员解释疾病情况时，说话态度应当总是和颜悦色的，设身处地为患者考虑，提出并分析各种医疗方案，帮助病人作出最佳方案的选择。其实，医患双方的目标应是一致的，目标就是打败共同的“敌人”—疾病，知情同意书只是手段，而不是目标，但是在很大程度上目标与手段混淆了。尽管在侵权责任法律中规定了知情同意权，但法律并非万能，只有医患双方互相尊重、互相信任，才能收到医生尽责，患者去病两全其美、皆大欢喜的社会效果。
第四、规定了医务人员应尽诊疗义务
侵权责任法第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。
在医疗纠纷中，医务人员在诊疗活动中是否尽到义务将是过错责任认定时需要考量的十分重要的内容。但是，是否尽到注意和诊疗义务，依何标准而定？是依具体行为人的主观能力来判断其是否已尽诊疗义务？还是以所谓“善良管理人”（在医疗纠纷中，即指一个合理的标准的医生应该有的诊断能力）的客观标准来判断？这个标准的选择，将直接关系到过错的成立与否，不仅仅是个单纯的事实判断问题，还更是个公共选择问题。侵权责任法将“当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为认定侵权行为过错的客观标准，着重强调的是诊疗行为在当时条件下的应有水准，是过错责任原则在医疗侵权责任中的客观化，有利于受害人的举证，有利于过错责任的独立判断，也同样有利于促进医务人员能力及医学科学的发展。
第五、明确了过错推定的情形
所谓过错推定，是指损害发生时，因某种客观事实或条件的存在，即推定行为人有过错，从而减轻或免除被害人对于过错的举证责任，并转化为由加害人负责无过错的证明责任，在法理学上被称为举证责任倒置。侵权责任法的第58条明确规定了可以适用过错推定的情形：
1、违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。违反这些规定就可以推定医疗机构有过错。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合侵权责任法第五十四条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。
2、伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。在现有的医疗侵权案中，医疗机构及其医务人员经常采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式做“文章”，阻止患方获取有关证据。人而无信，不知其可，这些做法严重损害了医疗机构及医务人员形象，加剧了医患关系的对立，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。侵权责任法规定在此情形下，法官可以直接推定医疗机构有过错。
第六、规定了医疗机构使用缺陷产品所应承担的连带责任
侵权责任法第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。
结合侵权责任法第二章有关责任构成和责任方式的规定，这一条的规定表明，医疗机构在药品、消毒药剂、医疗器械有缺陷，以及血液不合格的情况下，与生产者和血液提供机构共同承担连带责任。此项规定，旨在保护被害人的利益，这里毋庸赘述。
第七、加强了对医疗机构及其医务人员的保护
因为医务工作风险大，技术难度高，如果不对医务人员的权利的保护进一步规定，就有可能使医务人员在诊疗护理工作中瞻前顾后，从而限制了他们工作的积极性和创造性，对一些疑难病症望而却步，采取上推外转的策略，结果会造成一些本来有抢救可能的患者出现病情加重甚至死亡，或给治疗带来困难，最终导致许多患者的合法权益得不到有效的保障。
1、明确规定了医疗机构免责的法定条件。侵权责任法的第60条规定， 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。上述情形中，即使存在患者受损害的后果，医疗机构也可免责。这些规定有利于发挥医务人员的积极性和对业务技术精益求精的追求。
2、进一步规定了对医疗机构和医务人员权利的保护。侵权责任法第64条还进一步规定：“ 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。”这是在侵权责任法这一基本民事法律中强化了对医疗机构及其医务人员的法律保护。
第八、明确了医疗机构在紧急情况下的医疗处置权和应尽的义务
一是，紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务。在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，是否必须经过患者亲属的签字才能实施抢救，以往法律法规和规章对此规定不明。侵权责任法第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”法律赋予了医疗机构履行必要程序后的单方行医权，也排除了医疗机构非经患方签字而拒绝抢救的理由，医疗机构有不得拒绝抢救的义务。这样的规定，法律既授权了医疗机构在紧急情况下的医疗处置权，但同时也必然承担不作为的法律后果。这里的规定与执业医师法的第24条的规定衔接了起来，是对执业医师法的发展。
二是，妥善保管病历等资料的义务。侵权责任法第61条规定医疗机构及其医务人员对所有病历等资料有按照规定填写并妥善保管的义务；医疗机构有根据患者要求提供查阅、复制的义务。这些客观病历包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
三是，隐私保密义务和侵权责任。侵权责任法的第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。
四是，不得实施违规检查的义务，侵权责任法第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。
第九、结束语
为了更好实施侵权责任法，避免与化解医疗纠纷，最高人民法院、国务院及其有关部门和医疗机构都应做好相应的各项工作。一是建议最高人民法院，抓紧完善《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。二是建议国务院及其有关部门：修改和完善医疗事故处理条例；督促医疗机构根据侵权责任法63条的规定，制订医疗规范；要指导医疗机构加强内部的各项管理制度的建设，可以研究借鉴有关交通事故处理的办法建立起医疗事故纠纷处理基金制度。三是建议医疗机构根据侵权责任法的相关规定加强与完善内部管理制度，把握好医疗工作的六个主要方面：（1）认真组织医务人员学习侵权责任等有关法律，增强对医疗纠纷的认识，使每一位医务人员认识到医疗纠纷对医院及其本人的声誉影响，以及由此带来的法律后果（2）重视病历等资料的书写与管理；（3）尊重患者的知情同意权；（4）遵守医务人员应尽的义务，恪守医疗规范和常规；（5）提高全院工作人员的忧患意识，使每位职工时刻警惕医疗过失行为；（6）加强医疗工作制度建设，构建诚信医疗机构。
主要参考文献：
1、《中华人民共和国侵权责任法》，2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过；
2、《民法学原理》，环建芬、胡志民等编著，上海交通大学出版社，2004年8月；
3《从侵权行为归责原理之变动论危险责任之构成》，邱聪智著，中国人民大学出版社，2006年4月。
