刘某诉某县人民医院医疗过错司法鉴定陈述书
陈述人（原告）：刘某
代理律师：张永平 云南海合律师事务所，联系电话：13759174148
医疗机构（被告）：某县人民医院 法定代表人：孙某 职务：院长，联系电话：
刘某诉某县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，经某县人民法院立案审理，被告某县人民医院申请作医疗过错司法鉴定，由法院委托云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定，现患方就医方某县人民医院对刘某某（该例医疗纠纷的患者，已死亡）的诊疗过程存在的过错及该过错与刘某某的死亡结果之间存在的因果关系作如下陈述：
2008年4月15日，患者刘某某到某县人民医院就诊，以"冠心病、心律失常、快速房颤，心功能2级并脑栓塞"收住该院心血管内科治疗，该科医生在给患者同时合用抗凝血药物及阿司匹林肠溶片治疗期间未严密监测凝血功能，导致死者用药16天后出现严重的凝血功能障碍，从而诱发颅内出血。而于患者第一次出院仅5天后患者再次就诊于某县人民医院并以"脑出血"收住该院神经内科治疗，但该科在对患者的治疗过程中亦严重违反了诊疗护理规范和常规导致患者病情加重，经抢救无效而于2008年5月15日20时死亡。陈述人认为：
一、某县人民医院没有履行其应尽的注意义务而导致患者脑出血的发生，违反诊疗规范及常规，存在明显的过错。
1.华法林应用过量易导致自发性出血，最严重者为颅内出血，应密切观察（见药理学第七版286页）。被告在给受害人刘某某使用华法林治疗过程中未告知患者使用华法林过程中可能会导致颅内出血的不良反应，严重的侵犯了原告的知情权；
2.口服华法林必须定期监测INR，除用药前常规测定INR外，第三天应当再次测定INR并根据测定结果调整华法林的剂量，之后应每四周查1次INR（见内科学第七版366页）；华法林应用期间必须测定凝血酶原时间，一般控制在18-24s(正常为12s)较好，并据此调整剂量（见药理学第七版286页）。结合病历，被告除2008年4月17日给患者进行过一次凝血酶原时间及INR测定外，没有常规在用药第三天及其他时间进行INR再次测定以根据情况调整用药，严重的违法了诊疗护理常规，存在明显的过错。正是由于被告未尽到使用华法林过程中应定期监测INR及测定凝血酶原时间以便及时调整用药的注意义务而导致患者脑出血的发生。
3.使用华法林应该严格掌握适应症，并评价患者的出血风险，尽量避免与阿司匹林联合应用（见内科学第七版366页）；低分子肝素钙与阿司匹林等非甾体类抗炎药、右旋糖酐等合用，可增加出血危险（见低分子肝素钙注射液说明书）。被告明知同时使用华法林、低分子肝素钙和阿司匹林治疗时可增加出血风险亦未采取适当措施以避免，而在患者入院后即同时给患者使用华法林、低分子肝素钙及拜阿司匹林片进行治疗，是被告没有履行其应尽的注意义务而导致受害人脑出血的发生，如果被告采取适当措施尽量避免上述三种药物同时应用，那么就不会导致患者脑出血的发生，被告医院存在明显的过错。
4.被告在患者出院时也未告知患者应当定期复查INR及测定凝血酶原时间。
二、某县人民医院在患者发生脑出血后采取的治疗护理措施不当导致患者颅内出血加重以致死亡。
1.华法林如用量过大引起脑出血时，应当立即停药并缓慢静脉注射大量维生素k或输新鲜血（见药理学第七版286页）；脑出血如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素k1拮抗（见神经病学第六版191页脑出血的止血治疗）。结合患者病历资料可知，被告在患者2008年5月2日入院的当天已经知道患者近期正在服用华法林片，且当天复查的凝血功能已经显示患者存在明显的凝血功能障碍，但被告医院却视而不见，未给患者使用维生素k1拮抗或输新鲜血进行治疗，从而导致患者右侧小脑出血加重，直到5月5日8：20患者出现呼吸衰竭时被告才给予患者使用了少量的维生素k1治疗，但已经错过了最佳的治疗时机。如果被告能够及时使用维生素k1拮抗或输新鲜血进行治疗那么患者就不会因为脑出血加重而抢救无效死亡。
2.甘露醇注射液在慢性心功能不全时禁用，活动性颅内出血者禁用（见药理学第七版239页）；硝酸甘油注射液在颅内压增高时禁用（见硝酸甘油注射液说明书）。但被告在2008年5月2日患者入院时已经明确诊断为：脑出血（右侧小脑）；脑梗塞后遗症期；冠心病心脏扩大 心房纤颤 心功能2级的情况下仍然给患者每天3次的使用甘露醇注射液进行治疗，且在5月5日患者脑出血加重颅内压增高的情况下仍然给患者使用硝酸甘油注射液进行治疗，被告在给患者进行治疗的过程中明显的违反了甘露醇注射液和硝酸甘油注射液的禁忌症，从而导致患者病情加重以致死亡。
3.结合患者已知病历，被告在明知患者凝血功能测定结果异常及头颅CT示“右侧小脑出血”的情况下，无专科会诊，无针对凝血功能障碍的诊断，同时也无凝血功能的复查，且未及时下达病危通知书（直到5月5日才下达），严重的违反了医疗机构的诊疗护理常规，存在明显的过错。
4.结合患者已知病历，被告在患者出现呼吸衰竭时没有进行血气分析检测及血氧饱和度监测，因而也没有根据患者病情变化及时调整患者的吸氧浓度，被告在治疗过程中存在明显的过错，由于被告的不规范治疗促进了患者的死亡。
5.从某县人民医院护理记录单第7页可以看出，被告护理人员采用刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，有意掩盖患者当时真实的病情变化情况，违反了病历书写规范的相关规定，属于违法行为。由于掩盖了患者的真实病情，给患者的抢救治疗带来了严重的后果，可能误导了患者的治疗而导致患者的死亡。
6.从某县人民医院护理记录单第6页可以看出，护理人员在5月5日03：30给患者肌肉注射了维生素k1一次，但结合被告的长期医嘱单及临时医嘱单可以看到医生当时并没有医嘱给患者使用维生素k1治疗。被告护理人员在无医师医嘱的情况下私自给患者实施治疗，该行为明显违反了诊疗护理规范、常规，被告医院存在明显的过错。
三、关于患者的高血压：
患者既往无高血压病史，2005年4月15日第一次住院期间进行过一次血压测定为160/70mmHg,仅凭一次血压测定是不能就确诊为高血压的，被告在入院时发现血压偏高在入院诊断时也没有下高血压待观察的诊断，也没有要求进行动态血压测定以明确高血压的诊断，且华法林在老年人慎用，高血压时禁用（见华法林钠片说明书），低分子量肝素钙在严重高血压时慎用（见低分子量肝素钙注射液说明书），但被告医院仍然给患者使用上述药物，表明医院亦承认患者没有高血压。在2008年5月2日患者第二次入院时测血压为150/80mmHg,这么低的血压要导致患者脑出血的发生基本是不可能的，唯一的可能就是因为被告没有进行凝血功能测定导致患者脑出血的发生。
综上所述，陈述人认为，被告在医疗活动过程中违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规，造成了患者死亡的严重损害后果，被告的诊疗行为跟患者刘某某的死亡之间存在直接因果关系，被告方应当对刘某某的死亡承担全部责任。
尊敬的各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗行为的评价更应当严谨、客观、公正，希望各位专家能客观地指出本案中医疗行为的过失与不足，给患方一个公正的鉴定结论，以保障原告方的合法权益，从而也促使医疗机构及其医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高。谢谢！
此 致
云南鼎丰司法鉴定中心
患方代理陈述人：张永平律师
2009年6月18日
