【理 由】
一、《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”，人身损害赔偿保险金不应适用损益相抵原则，主要理由在于以下三点：1、人身保险目的不在减轻加害人责任；2、人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债的关系，后者是侵权之债的关系。二者产生的基础不同，不属于同一原因，故没有因果关系，不应适用损益相抵；3、人的健康本来就不能用金钱来衡量，是无价的，不能和有价的财产损失填补原则相混淆。
二、社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。
相关法律意见
江西省高级人民法院民事审判第一庭关于审理医疗人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解答
(2006年12月31日)
问18：患方主张的医疗费已在单位或社保单位报销的部分，能否计入赔偿数额?
答：参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，医疗费属于医疗事故赔偿的项目。司法实务中，医疗机构提出患方医疗费已在其所在单位或社保单位报销的部分不能赔偿的抗辩，法院对其抗辩理由不应支持。因为患方报销医疗费是患方与所在单位或社保单位之间的法律关系，与医疗机构无关。即使患者所在单位或社保单位为患者报销了医疗费，也是患者所在单位或社保单位与患者之间的权利义务关系，不影响患者向医疗机构主张赔偿的权利。
参考文章之一——社会医疗保险报销的医疗费应否在侵权损害赔偿中扣减
http://www.fszjfy.gov.cn/program/article.jsp?ID=24824
基本案情：2008年2月3日16时42分许，在顺德区容桂风华路路段，叶某驾驶粤X/39007号小车与步行的陈某发生碰撞，造成陈某受伤的交通事故，双方负同等责任。陈某受伤后先在顺德区桂洲医院住院治疗，后转到南方医科大学南方医院住院治疗为，为此支付医药费528682.47元，其中有3万多的医疗费由社会医疗保险报销。后陈某起诉至法院。叶某辩称已由社会医疗保险报销的医疗费不应再予赔偿。
争议焦点：赔偿义务人关于医疗费的赔偿义务是否因受害人通过社保部门报销而应当予以减轻。
审判情况：一审认为虽然陈某有部分医药费提交了社保部门进行报销，但现在法律不禁止受害人取得社保后再向侵权人索偿，故陈某已在社保部门报销的医药费无需扣减，遂判决叶某按比错比例承担陈某的全部医疗费。叶某不服上诉认为交通事故损害赔偿适用的原则是损失补偿原则，受害人在交通事故医疗费赔偿项目中不应得到重复赔偿。二审认为，交通事故的受害人通过社保部门报销部分医疗费后能否再向相关赔偿义务人请求全额支付医疗费的问题，我国现行法律对此没有明确规定。但由于受害人与侵权人、社保部门建立的是不同的法律关系，交通事故受害人基于侵权人的侵权行为向侵权人主张赔偿医疗费属于民法调整的范畴，基于我国目前建立的社会保障体系向社保部门主张报销医疗费则属于社会法调整的范畴，二者属于不同部门法调整的范畴；而我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。
评析：
本案争议的问题是受害人通过社保部门报销的医疗费能否在损害赔偿中扣减，涉及到民法中的损益相抵原则。
损益相抵原则，又称为损益同销原则，是指赔偿权利人基于发生损害的同一原因受有利益者，应由损害额内扣除利益，而由赔偿义务人就差额予以赔偿的确定赔偿责任范围的原则。损益相抵作为损害赔偿的一项基本原则在罗马法上即已存在，现为各国所承认。我国法律对此虽无明文规定，但司法实践中均承认该原则。本案焦点在于侵权案件中保险金是否应在损害赔偿金中扣除，即是否适用损益相抵原则。为此，必须对损益相抵原则的适用进行分析。
关于损益相抵原则的适用。通说认为损益相抵原则的构成必须具备以下要件，方可适用：1、须有侵权行为之债的成立。2、须受害人受有利益。这是适用损益相抵的必备条件，如被害人没有受有利益，则无适用的余地。3、须有构成损害赔偿之债的损害事实与所得利益间的因果关系。此处的因果关系是指利益与损害于同一相当原因而发生。具备以上三个条件，即构成损益相抵。通说认为，法官在诉讼中可依职权径行适用，不以当事人主张为要件。因此，法官可依据查明核实的证据，只要符合损益相抵的构成要件，可以直接适用该原则处理案件。
关于人身伤害保险金是否适用损益相抵。我国新修订的《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”依此规定，人身损害的受害人或受益人取得人身损害赔偿保险金后，不影响其向致害人另行主张损害赔偿的请求权。可见，人身损害赔偿保险金不应适用损益相抵原则。主要理由在于以下二点：1、人身保险目的不在减轻加害人责任。保险赔偿的目的在于将受害人遭受的损失分散于社会，不在于减轻或者免除加害人的责任。 2、人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债的关系，后者是侵权之债的关系。二者产生的基础不同，不属于同一原因，故没有因果关系，不应适用损益相抵。
就本案而言，陈某系湖南省雁北监狱退休干警，湖南雁北监狱所有干警、职工均在湖南省衡阳市医疗保险基金中心参加了医疗保险，可以对其意外、大病医疗费用进行核报。陈某因本案的交通事故而受伤，发生的医疗费依法应由侵权人赔偿，同时基于医疗保险关系，亦可取得社会保险机构的医疗保险金，由此而产生损害赔偿与医疗保险金是否重复的问题。陈某参加的虽为社会医疗保险，但其本质仍为人身保险，按照前述的理由，社会保险机构对于医疗保险的支付与本案的侵权损害赔偿金的支付是分别基于不同的法律关系，二者之间不是同一原因，陈某的损害与其在社会保险机构所得的利益之间没有相当的因果关系，不符合损益相抵的原则。因此，本案的上诉人叶某要求在其赔偿范围内扣减陈某通过医疗保险报销所得的医疗费，缺乏法律依据。而且，现行法律并无规定社会保险机构对受害人进行赔付后，享有对致害人追偿的权利，若在损害赔偿中扣减受害人的医疗保险金，无疑是减轻侵权人的赔偿责任，与社会保险之目的不符。综上，本案一、二审法院明确医疗保险金不适用损益相抵原则是合理的。
参考文章之二——合作医疗保险医药费报销后可否向侵权人追偿
http://jxfy.chinacourt.org/public/detail.php?id=17096
作者：石城县人民法院 李貌
案情：
谢某被王某雇请拆旧建新房，在拆墙的过程中，不慎受伤，花去医药费等6千余元。谢因参加了农村合作医疗保险，报销了50%的药费，后谢某认为其是被王雇请才受伤的，应由王承担全部医疗损失等费用。王某抗辩谢某称经医保报销的部分不予赔偿。双方协商不成诉至法院。
分歧：
在处理时对经医保报销的部分能不能赔偿存在两种意见。
一种意见认为谢某的请求不能支持。因为人身损害赔偿是赔偿被害人造成的损失，具有填补性质。原告的一部分医药费从医保得到报销，已减轻被害人的损失，已减轻部分不能再要求被告承担。否则其得到双重赔偿，与填补性相悖。
另一种意见认为谢某的请求可以支持。理由是：1、新型农村合作医疗是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是落实科学发展观、构建和谐社会的重要途径，对提高农民健康水平，缓解因病致贫、返贫现象，促进农村经济发展，维护农村社会稳定具有重大意义。合作医疗保险是政府的惠农政策，参加农村合作医疗是当事人积极向应政府号召的行为，其保险费的交纳由政府补贴和个人自愿支付相结合。补偿模式“以收定支、保障适度，略有结余”、充分体现互助共济、以大病统筹为原则。严格意义讲原告不是因病而就医，而是因伤就医，医保报销的药费与侵权行为中发生的药费是两个不同的概念，不能因为医保报销了原告部分药费就抵销侵权人的责任。2、人的健康本来就不能用金钱来衡量，是无价的，不能和有价的财产损失填补原则相混淆，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释规定“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。”“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”假如医保报销部分不能向雇主追偿的话，雇主依法应承担的责任没有承担，减轻了雇主赔偿责任，其行为的后果与受到的责任追究与上述解释不相符。本案谢某在履行雇佣合同中无过错，所以应由王某承担全部医疗损失等费用，含已报销部分。
评析：
笔者赞同后一种意见。值得一提的是合作医疗保险具有政府惠民的救济性质，有关部门在报销制度上应严格把关，落到实处，如不符合报销条件的医药费报销了应当退回。
参考文章之三——该起医疗纠纷案件如何赔偿（节选）
http://www.civillaw.com.cn/article/default.asp?id=36618
朱艳红 江苏省淮安市淮阴区人民法院 , 王婉丽 江苏省淮安市淮阴区人民法院
[案情]
2004年8月26日晚，原告王某做家务时摔了一跤，感觉腰部不舒服。到某医院检查，诊断为：“腰5椎弓峡部裂、腰5椎体I度滑脱”，于2004年9月27日入住被告某医院骨科住院治疗。被告某医院于2004年10月8日为原告王某行“切开复位内固定+植骨术”，支出医疗费用约15000元，其中某某市医疗保险统筹基金、个人账户支付4000元，原告王某自己支付现金11000元。
术后原告王某感觉身体不适，到被告某医院进行检查，拍片示：腰5椎体滑脱，内固定术改变，内固定一枚螺钉松动滑脱。原告王某再次入住被告某医院骨科治疗，在连硬麻下行“返修术+植骨融合术”。被告某医院为原告王某免除了第二次手术的钢板费及部分手术费。此次共计住院治疗51天，支出医疗费9916.09元，其中市医疗保险统筹基金、个人账户支付6637.83元，原告王某自己现金支付3278.26元。术后，原告王某左足无知觉不能活动，右肢、右脚麻木，经神经营养治疗和高压氧治疗，左踝仍不能活动。
2005年12月11日原告王某入住南京鼓楼医院就诊，并行“后路内固定翻修术”，术中探查发现“左S1椎弓根螺钉穿破椎弓根皮质与S1神经根外膜卷入”，2006年1月6日原告王某出院。此次住院治疗26天，支出医疗费用13528.41元，其中医疗保险统筹基金、个人账户支付10171.61元，原告王某现金支付1160.87元。2006年3月15日原告王某再次到南京鼓楼医院复诊，医生结论是由于多次植骨手术原因，造成术后愈合障碍。另原告王某在未住院期间拍片、购药支出1104元，其中某某市医疗保险个人账户支付1068.7元，原告王某现金支付35.3元。
被告某医院申请医疗事故鉴定。某某市医学会分析意见认为，本病例不属于医疗事故。
原告对此鉴定结论不服，申请江苏省医学会进行鉴定。该医学会分析意见认为：1、医方在诊疗过程中，诊断腰5椎体滑脱症正确，有手术指征，采用椎弓根固定加植骨融合方法符合治疗原则；2、医方第一次手术后内固定在位，术后螺钉松动与螺钉植入深度不够有关，第二次行翻修手术致神经根损伤与螺钉位置不当有关，患者目前双足功能障碍与医方医疗行为有因果关系。本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。
因此事故，原告要求赔偿医疗费、误工费陪护费等各项损失合计28万余元。
[争议]
处理本案有两种意见：一种意见认为原告的医疗费中应扣除治疗原发疾病的费用和医保报销的费用。另一种意见认为原告的治疗原发疾病的费用应当从赔偿款中扣除，但是原告参加医保报销的医疗费不应当扣除，医疗保险系原告应当享有的福利，并不能因此而减轻被告某医院的责任。
笔者同意第二种意见。
[评析]
一、关于医患纠纷案件的构成要件（略）
二、医疗纠纷中医疗机构的举证责任（略）
四、医疗损害赔偿纠纷赔偿金额的认识。
关于医疗损害赔偿纠纷的赔偿金额，因《条例》在赔偿标准和数额上有许多不完善的地方，对于患者死亡的，《条例》只规定了丧葬费和精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的数额以事故发生地年平均生活费计算，赔偿的最长年限为6年，无死亡赔偿金的规定，而人身损害司法解释第29条规定，死亡赔偿金是按受诉法院所在地上一年度城镇居民我均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，此项就涉及到患者一方的重大利益。其次医疗事故的赔偿标准和赔偿项目均不同于普通的人身损害赔偿案件：医疗事故的赔偿标准是适用本市的有关标准进行赔偿，而普通的人身损害赔偿案件是适用本省的有关标准进行赔偿损失，这对贫困地方的受害者者更为不利。审判实践中，在确定一般医疗损害赔偿标准时，可适用《民法通则》及相关司法解释的规定，确定医疗事故损害赔偿标准时，应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定，同时考虑到人身损害司法解释是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则制定出来的专门解决人身损害赔偿案件的规定，该《解释》对指导法院的具体审判实践活动，具有重要的意义，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件完全可以适用，也应当适用，故如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额，对于《条例》没有规定的赔偿项目，可参照《民法通则》及相关司法解释的规定处理。另外，确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素。以此，才能切实维护医患双方的合法权益。
对于医疗事故受害者的医疗费中医疗保险统筹基金已报销的部份是否可要求被告再进行赔付，目前的法律没有明确规定。本案中，被告辨称对于原告医疗费中医保已报销的部份医疗费不予赔偿。根据劳动法第七十条规定：国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。第七十三条规定：劳动者在下列情况下，依法享受社会保险待遇：（二）患病、负伤；这表明医疗保险是职工依法享有的社会保险权利，不因第三者的侵权行为而丧失。如果因为受害人参加社会保险而减轻侵权人的赔偿责任，无论是从法理还是从日常生活经验法则都说不通。社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，医疗纠纷中可适用双赔，对于受害者享受社会医疗保险报销的部份不能减轻侵权人的赔偿责任。
