近年来，通过司法诉讼途径解决医疗纠纷的比例不断增加，司法机关在审理此类案件时最关注的问题就是医疗行为有无过失、该过失与患者损害结果之间有无因果关系，这些专业性的问题往往需要通过司法鉴定才能解决，故医疗纠纷因果关系鉴定已逐渐成为法医学司法鉴定的重要内容之一。本文从患者一般资料、涉及医院及科室、医疗过失情况及参与度等方面对2003～2008年我鉴定中心受理的92例医疗纠纷因果关系鉴定案例进行统计分析，结果报告如下。
1 案例资料
1.1 一般资料 92例医疗纠纷因果关系鉴定资料中，男55例(59.8%)，女37例(40.2%)。年龄1.5～73岁，其中0～9岁23例(25%)，10～19岁4例(4.3%)，20～29岁9例(9.8%)，30～39岁27例(29.3%)，40～49岁8例(8.7%)，50～59岁14例(15.2%)，60岁以上7例(7.6%)。
1.2 主要涉及医院和科室 由于临床诊疗经过的复杂性，有些案例涉及多个医院，为了便于统计，仅以主要医院、主要科室列出。涉及医院分别为：省、市医院31例(33.7%)，县级医院26例(28.3%)，乡镇医院20例(21.7%)，村卫生所、个体诊所13例(14.1%)，其他2例(2.2%)。涉及科室分别为：产科22例(23.9%)，外科19例(20.7%)，内科13例(14.1%)，儿科14例(15.2%)，妇科4例(4.3%)，眼科、耳鼻喉科4例(4.3%)，其他16例(17.4%)。
1.3 医疗行为过失情况及其参与度 92例医疗纠纷案例中，医疗行为基本符合医疗规范，无明显不当者11例(12%);医疗行为有不当或过失之处者81例(88%)，其中医疗过失行为与不良后果无关(参与度为0)者7例(7.6%)，医疗过失行为属诱发因素(参与度为1%～20%)者12例(13%)，医疗过失行为属辅助因素(参与度为21%～40%)者18例(19.6%)，临界型因果关系(参与度为41%～70%)者8例(8.7%)，医疗过失行为起主要作用(参与度为71%～99%)者21例(22.8%)，完全由医疗过失行为引起(参与度为100%)者15例(16.3%)。
2 讨论
2.1 医疗纠纷案例的发生特点 本组统计结果显示，医疗纠纷的发生男性比女性多见(男女比为1.5∶1)。从各年龄组发生情况看，以30～39岁(29.3%)和0～9岁(25%)年龄组最为多见，形成两个年龄高峰，其次为50～59岁(15.2%)。30～39岁(女性占该年龄组的70.0%)和0～9岁年龄组最为多见，与该年龄组产科、儿科因素所致医疗纠纷较为多见有关。从涉及医院的级别来看，医院级别越高，诉诸法院的医疗纠纷因果关系鉴定案例越多，分析可能与小型医院医患双方多私下调解解决纠纷有关。主要涉及科室依次为：产科(23.9%)，外科(20.7%)，儿科(15.2%)，内科(14.1%)等。与以往报道情况略有不同[1，2]，分析可能与地区差异或统计例数有关。
2.2 医疗过失行为及其参与度评定原则 医疗过失行为的认定及其在损害结果中作用力大小的分析是医疗纠纷因果关系鉴定的重点和难点。将“参与度”概念引入医疗纠纷的法医学鉴定已得到广大法医同行和法学界的认可，并已经在实践中广泛应用[3-5]。以往多参照日本渡边富雄的事故参与度分析方法将其主要划分为：无因果关系(0)，诱因(12.5%)，辅助因素(25%)，临界型因果关系(50%)，主要因素(75%)，完全因素(100%)等。这种节点划分方法参与度明确，法律实务中操作简便，深受司法审判人员欢迎。然而，由于医疗行为及个体差异的复杂性，将医疗行为的参与度量化为固定的数值显然有失科学。因此，在长期司法鉴定实践中，我们参考各方资料并探索出了一套参与度的范围划分法。实践效果证实，使用范围划分法将会更科学、更有利于医疗纠纷案例的审判与处理。据此可将医疗纠纷分为以下几种情形：①医疗行为基本符合医疗规范，无明显不当。此种情况下，医院并无过失之处，故不涉及参与度评定问题。②医疗行为有不当或过失之处，但与不良后果无因果关系，参与度为0。和第一种情况相同，尽管医院在诊治过程中存在有不当或过失之处，但这些行为与不良后果的发生无因果关系，故参与度评定为0。③不当或医疗过失行为构成诱因。即患者的不良后果主要由疾病自身发展或其他因素引起，医疗过失行为只是起到诱发作用，参与度为1%～20%。④医疗过失行为起辅助因素。患者的不良后果主要由疾病自身发展或其他因素引起，但医疗过失行为在其中起促进或辅助作用，参与度为21%～40%。⑤临界型因果关系。不良后果由医疗过失行为与患者自身或其他因素共同导致，难以区分主次，参与度为41%～70%。⑥主要因果关系。不良后果主要由医疗过失行为引起，参与度为71%～99%。⑦完全因果关系。不良后果完全由医疗过失行为引起，参与度为100%。
2.3 鉴定时应注意的问题及要求 医疗纠纷因果关系鉴定，一般应涵括损害结果的确认、医疗过失行为的认定、医疗过失行为与损害结果间的因果关系及参与度分析等内容，损害结果和医疗过失行为的认定是医疗过失行为与损害结果间因果关系及其参与度分析的前提，必须明确，不能模棱两可。科学准确地评价医疗行为的参与度，是正确处理医疗纠纷案例的重要依据，是更好保护医患双方合法权益、最大限度地实现公平的基石。对于该类案例的鉴定，除需对患者进行检查外，更多则依赖于临床资料，然而对送检的临床资料又不能不加选择地利用，由于各种各样的原因，病历及其他临床资料不一定都完全忠于事实，因此在鉴定前，一般应举行听证会，认真听取医患双方的陈述，使鉴定时能够有的放矢、去伪存真。另一方面，由于医疗纠纷案例涉及的医学问题一般都比较专业，且又往往涵盖多学科、多方面内容，所以就要求鉴定人员一定要积极查阅相关权威文献，并咨询相关的资深临床专家(当然对专家的意见也要谨慎选择，具体对待)，力求掌握相关医学前沿知识，这样鉴定时才能得心应手、分析透彻、结论科学。
